Наградной лист (Форма N 2)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

__________________________________________

(субъект Российской Федерации)

__________________________________________

(государственный орган (его подразделение)

или организация)

__________________________________________

(наименование государственной награды)

__________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг ____________________

3. Личный номер ___________________________________________________________

4. Должность, место службы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(действительное наименование воинской части, органа или организации)

5. Пол __________________________ 6. Дата рождения ________________________

(число, месяц, год)

7. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

(полученная квалификация, наименование образовательной

___________________________________________________________________________

организации, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

10. Классная квалификация _________________________________________________

(каким приказом присвоена, кем издан,

номер, дата)

11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении

служебных обязанностей ____________________________________________________

(когда и где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

13. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес ________________________________________________________

15. Общий стаж государственной службы ____, в том числе военной службы ____

16. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную

службу, обучение в профессиональных образовательных организациях и

образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)

___________________________________________________________________________

Сведения в пунктах 1 - 16 соответствуют данным документов персонального

учета личного состава.

Руководитель кадрового подразделения

государственного органа (его

подразделения) или организации, в котором

проходит службу лицо, представленное

к государственной награде

_________________________________________ ____________________________

М.П. (воинское или специальное

звание, фамилия, инициалы)

"__" ____________________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги

с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________________________ к награждению

(фамилия, инициалы награждаемого лица)

_____________________________________________________________ рекомендована

(наименование государственной награды)

___________________________________________________________________________

(указывается место прохождения службы)

протокол N __________________ от "__" ________________ 20__ г.

Непосредственный начальник (руководитель

государственного органа (его подразделения)

или организации, в котором проходит службу

лицо, представленное к государственной награде)

_______________________________________________

(должность, воинское или специальное звание)

_______________________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

_______________________________________________

(подпись)

"__" ___________________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(при необходимости)

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

(при необходимости)

Глава муниципального образования

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

"__" _______________________ 20__ г. М.П. _________________________________

(подпись)

Высшее должностное лицо

(руководитель исполнительного органа

государственной власти) субъекта

Российской Федерации

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

"__" _______________________ 20__ г. М.П. _________________________________

(подпись)

Полномочный представитель Президента

Российской Федерации в федеральном

округе

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П. _________________________________

(подпись)

Указом Президента Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. N _________

награжден(а) ______________________________________________________________

(наименование государственной награды)