Приложение 4. Заявление о переводе назначенной пенсии

В компетентный орган (организацию) _______

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (пишется

печатными буквами))

проживающего _____________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе назначенной пенсии в __________

В соответствии с Договором между Российской Федерацией и Республикой

Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24.01.2006

прошу назначенную мне пенсию по законодательству ____________ переводить по

месту постоянного жительства в ___________________________________________:

Орган, осуществляющий(вший) пенсионное обеспечение по законодательству

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(компетентный орган (организация) и др.)

___________________________________________________________________________

Вид пенсии ________________________________________________________________

Название Банка ____________________________________________________________

Код банка (N филиала, отделения) __________________________________________

S.W.I.F.T - код Банка _____________________________________________________

Адрес Банка _______________________________________________________________

Номер личного счета _______________________________________________________

Банк-Посредник (если есть) ________________________________________________

S.W.I.F.T - код Банка-Посредника __________________________________________

Я поставлен в известность, что выплата причитающейся мне пенсии

осуществляется в национальной валюте один раз в квартал, в последнем месяце

квартала.

Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее

выплаты.

Дата ______________________________ Подпись ____________________