I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя \ КонсультантПлюс

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Паспортные данные:

номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________

___________________________________________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________

____________________________________/______________________________________

Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики

(нужное подчеркнуть)

Беларусь __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пенсию (нужное отметить):

назначить:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой

деятельности) _____________________________________________________________

дата установления инвалидности ____________________________________________

срок, на который установлена инвалидность _________________________________

причина установления инвалидности _________________________________________

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю

потери кормильца):

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

возраст на дату смерти ____________________________________________________

дата смерти, причина смерти _______________________________________________

Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________

(количество)

┌────────────┬─────────┬──────────┬─────────────────────┬─────────────────┐

│ Фамилия, │ Дата │ Степень │ Причина │Срок, на который │

│ имя, │рождения │ родства │ нетрудоспособности │ установлено │

│ отчество │ │ │ │ иждивенчество │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────────────────┘

┌─┐

│ │ работает

└─┘

┌─┐

│ │ не работает

└─┘

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Категории граждан │ Наименование документа, │

│ │ подтверждающего отнесение к │

│ │ определенной категории граждан │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Герои Советского Союза, Герои │ │

│Российской Федерации, Герои Беларуси, │ │

│лица, награжденные орденом Славы трех │ │

│степеней, орденом Трудовой Славы трех │ │

│степеней, орденом "За службу Родине в │ │

│Вооруженных Силах СССР", Герои │ │

│Социалистического Труда │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Участники ВОВ, включая вольнонаемный │ │

│состав, юнг, сынов (воспитанников)│ │

│полков │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Бывшие несовершеннолетние узники │ │

│фашистских концлагерей, гетто, других │ │

│мест принудительного содержания, │ │

│созданных в годы Второй мировой войны │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Находившиеся на военной службе │ │

│с 22.06.1941 по 03.09.1945 │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 │ │

│по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, │ │

│исключая время работы в районах, │ │

│временно оккупированных неприятелем, │ │

│или награжденные орденами и медалями │ │

│СССР за самоотверженный труд и │ │

│безупречную службу в тылу в годы ВОВ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Награжденные медалью "За оборону │ │

│Ленинграда" и "Жителю блокадного │ │

│Ленинграда" │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Граждане, необоснованно │ │

│репрессированные по политическим │ │

│мотивам и впоследствии │ │

│реабилитированные │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Участники ликвидации последствий │ │

│аварии на Чернобыльской АЭС и │ │

│производственном объединении "Маяк" │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Ветераны подразделений особого риска │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Проживавшие постоянно в населенных │ │

│пунктах на территориях зон загрязнения │ │

│от аварий на Чернобыльской АЭС и │ │

│производственном объединении "Маяк", │ │

│сбросов радиоактивных отходов в реку │ │

│Теча или испытания ядерного оружия на │ │

│Семипалатинском полигоне │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Работавшие постоянно на территориях │ │

│зон загрязнения от аварий на │ │

│Чернобыльской АЭС и производственном │ │

│объединении "Маяк", сбросов │ │

│радиоактивных отходов в реку Теча, на │ │

│Семипалатинском полигоне │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:

(нужное подчеркнуть)

Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________

Вид установленной пенсии __________________________________________________

Срок, на который установлена пенсия _______________________________________

Размер установленной пенсии _______________________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту

жительства:

┌────────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐

│ Начало │Окончание │Место │ Тип │Профессия, │ Основания │

│периода │ периода │работы│местности │ должность │ внесения записей │

├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие

после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую

(нужное подчеркнуть)

Федерацию _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное

отметить):

┌─┐

│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом

└─┘ (организацией) Стороны.

┌─┐

│ │ 2. Сведения о заработной плате.

└─┘

┌─┐

│ │ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается

└─┘ наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения,

код банка (кредитного учреждения), N личного счета.

4. Иные документы _____________________________________________________

(указать наименование)

___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа (организации) Стороны __________________________

МП подпись