I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________
____________________________________/______________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
назначить:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘ условиях)
┌─┐
└─┘
группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой
деятельности) _____________________________________________________________
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
возраст на дату смерти ____________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
┌────────────┬─────────┬──────────┬─────────────────────┬─────────────────┐
│ Фамилия, │ Дата │ Степень │ Причина │Срок, на который │
│ имя, │рождения │ родства │ нетрудоспособности │ установлено │
│ отчество │ │ │ │ иждивенчество │
├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────┴─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Категории граждан │ Наименование документа, │
│ │ подтверждающего отнесение к │
│ │ определенной категории граждан │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Герои Советского Союза, Герои │ │
│Российской Федерации, Герои Беларуси, │ │
│лица, награжденные орденом Славы трех │ │
│степеней, орденом Трудовой Славы трех │ │
│степеней, орденом "За службу Родине в │ │
│Вооруженных Силах СССР", Герои │ │
│Социалистического Труда │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Участники ВОВ, включая вольнонаемный │ │
│состав, юнг, сынов (воспитанников)│ │
│полков │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Бывшие несовершеннолетние узники │ │
│фашистских концлагерей, гетто, других │ │
│мест принудительного содержания, │ │
│созданных в годы Второй мировой войны │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Находившиеся на военной службе │ │
│с 22.06.1941 по 03.09.1945 │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 │ │
│по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, │ │
│исключая время работы в районах, │ │
│временно оккупированных неприятелем, │ │
│или награжденные орденами и медалями │ │
│СССР за самоотверженный труд и │ │
│безупречную службу в тылу в годы ВОВ │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Награжденные медалью "За оборону │ │
│Ленинграда" и "Жителю блокадного │ │
│Ленинграда" │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│репрессированные по политическим │ │
│мотивам и впоследствии │ │
│реабилитированные │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Участники ликвидации последствий │ │
│аварии на Чернобыльской АЭС и │ │
│производственном объединении "Маяк" │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Ветераны подразделений особого риска │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Проживавшие постоянно в населенных │ │
│пунктах на территориях зон загрязнения │ │
│от аварий на Чернобыльской АЭС и │ │
│производственном объединении "Маяк", │ │
│сбросов радиоактивных отходов в реку │ │
│Теча или испытания ядерного оружия на │ │
│Семипалатинском полигоне │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Работавшие постоянно на территориях │ │
│зон загрязнения от аварий на │ │
│Чернобыльской АЭС и производственном │ │
│объединении "Маяк", сбросов │ │
│радиоактивных отходов в реку Теча, на │ │
│Семипалатинском полигоне │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
┌────────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐
│ Начало │Окончание │Место │ Тип │Профессия, │ Основания │
│периода │ периода │работы│местности │ должность │ внесения записей │
├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
┌─┐
│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
└─┘ (организацией) Стороны.
┌─┐
│ │ 2. Сведения о заработной плате.
└─┘
┌─┐
│ │ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается
└─┘ наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения,
код банка (кредитного учреждения), N личного счета.
4. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________
МП подпись
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей