О применении Договора от 24.01.2006 см. Соглашение между Минздравсоцразвития России и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь от 15.03.2011.

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Паспортные данные:

номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________

___________________________________________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________

____________________________________/______________________________________

Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики

(нужное подчеркнуть)

Беларусь __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пенсию (нужное отметить):

назначить:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой

деятельности) _____________________________________________________________

дата установления инвалидности ____________________________________________

срок, на который установлена инвалидность _________________________________

причина установления инвалидности _________________________________________

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю

потери кормильца):

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

возраст на дату смерти ____________________________________________________

дата смерти, причина смерти _______________________________________________

Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________

(количество)

┌────────────┬─────────┬──────────┬─────────────────────┬─────────────────┐

│ Фамилия, │ Дата │ Степень │ Причина │Срок, на который │

│ имя, │рождения │ родства │ нетрудоспособности │ установлено │

│ отчество │ │ │ │ иждивенчество │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼──────────┼─────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴──────────┴─────────────────────┴─────────────────┘

┌─┐

│ │ работает

└─┘

┌─┐

│ │ не работает

└─┘

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Категории граждан │ Наименование документа, │

│ │ подтверждающего отнесение к │

│ │ определенной категории граждан │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Герои Советского Союза, Герои │ │

│Российской Федерации, Герои Беларуси, │ │

│лица, награжденные орденом Славы трех │ │

│степеней, орденом Трудовой Славы трех │ │

│степеней, орденом "За службу Родине в │ │

│Вооруженных Силах СССР", Герои │ │

│Социалистического Труда │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Участники ВОВ, включая вольнонаемный │ │

│состав, юнг, сынов (воспитанников)│ │

│полков │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Бывшие несовершеннолетние узники │ │

│фашистских концлагерей, гетто, других │ │

│мест принудительного содержания, │ │

│созданных в годы Второй мировой войны │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Находившиеся на военной службе │ │

│с 22.06.1941 по 03.09.1945 │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 │ │

│по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, │ │

│исключая время работы в районах, │ │

│временно оккупированных неприятелем, │ │

│или награжденные орденами и медалями │ │

│СССР за самоотверженный труд и │ │

│безупречную службу в тылу в годы ВОВ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Награжденные медалью "За оборону │ │

│Ленинграда" и "Жителю блокадного │ │

│Ленинграда" │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Граждане, необоснованно │ │

│репрессированные по политическим │ │

│мотивам и впоследствии │ │

│реабилитированные │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Участники ликвидации последствий │ │

│аварии на Чернобыльской АЭС и │ │

│производственном объединении "Маяк" │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Ветераны подразделений особого риска │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Проживавшие постоянно в населенных │ │

│пунктах на территориях зон загрязнения │ │

│от аварий на Чернобыльской АЭС и │ │

│производственном объединении "Маяк", │ │

│сбросов радиоактивных отходов в реку │ │

│Теча или испытания ядерного оружия на │ │

│Семипалатинском полигоне │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Работавшие постоянно на территориях │ │

│зон загрязнения от аварий на │ │

│Чернобыльской АЭС и производственном │ │

│объединении "Маяк", сбросов │ │

│радиоактивных отходов в реку Теча, на │ │

│Семипалатинском полигоне │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:

(нужное подчеркнуть)

Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________

Вид установленной пенсии __________________________________________________

Срок, на который установлена пенсия _______________________________________

Размер установленной пенсии _______________________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту

жительства:

┌────────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┬───────────────────────┐

│ Начало │Окончание │Место │ Тип │Профессия, │ Основания │

│периода │ периода │работы│местности │ должность │ внесения записей │

├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────────────────────┘

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие

после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую

(нужное подчеркнуть)

Федерацию _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное

отметить):

┌─┐

│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом

└─┘ (организацией) Стороны.

┌─┐

│ │ 2. Сведения о заработной плате.

└─┘

┌─┐

│ │ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается

└─┘ наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения,

код банка (кредитного учреждения), N личного счета.

4. Иные документы _____________________________________________________

(указать наименование)

___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа (организации) Стороны __________________________

МП подпись