Приложение N 3. Заявление

Начальнику (руководителю)

________________________________

Управления (отдела) ФМС России

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи ежемесячное

пособие в размере

___________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие,

сообщаю следующие сведения.

1. Сведения об участнике Госпрограммы

1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________

1.3. Место рождения __________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Семейное положение ______________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) _____

__________________________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность ________

____________________, серия _________________ N _________________,

когда и кем выдан ________________________________________________

__________________________________________________________________

1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N __________________

когда и кем выдано _______________________________________________

1.7. С "__" _____________________ г. состою на регистрационном

учете по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в

Сберегательном банке Российской Федерации и или в ином кредитном

учреждении:

Наименование банка ____________________________________

Р/счет _____________________________________

К/счет _____________________________________

БИК ________________________________________

ИНН ________________________________________

N счета ____________________________________

2. Состав семьи _______________ человек

(прописью)

3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных

получить ежемесячное пособие при отсутствии дохода:

┌──────────┬──────────────┬────────────┬─────────────────────────┐

│ Ф.И.О. │Дата рождения │Родственные │ Наименование документа, │

│ │ │ отношения │удостоверяющего личность │

├──────────┼──────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────┼──────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────┼──────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────┴──────────────┴────────────┴─────────────────────────┘

Подпись заявителя