Приложение N 1. Заявление

Начальнику (руководителю)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(наименование территориального

органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить мне компенсацию расходов на уплату

государственной пошлины:

за разрешение на временное проживание в размере

___________________________________________________________________ рублей,

(сумма цифрами и прописью)

за выдачу вида на жительство в размере

___________________________________________________________________ рублей,

(сумма цифрами и прописью)

за рассмотрение заявления о приеме в гражданство, приобретении

гражданства, восстановлении в гражданстве, о принадлежности к гражданству в

размере (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________ рублей,

(сумма цифрами и прописью)

за выдачу паспорта гражданина Российской Федерации в размере

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

О себе и членах своей семьи, имеющих право на получение компенсации,

сообщаю следующие сведения.

1. Сведения об участнике Государственной программы

1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.3. Место рождения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Семейное положение _______________________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ______________

___________________________________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________

_______________, серия _________________ N _______________________________,

когда и кем выдан _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.6. Свидетельство участника Государственной программы N _____, когда и

кем выдано ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. С "__" ___________ г. состою на регистрационном учете по адресу:

___________________________________________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в кредитной

организации

наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

р/счет ____________________________________________________________________

к/счет ____________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

1.9. Реквизиты, необходимые для пересылки почтового перевода

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Состав семьи _________________ человек

(прописью)

3. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, имеющих

право на получение компенсации

┌───────────────────┬──────────────┬────────────────┬─────────────────────┐

│ Ф.И.О. │Дата рождения │ Родственные │ Наименование │

│ │ │ отношения │ документа, │

│ │ │ │ удостоверяющего │

│ │ │ │ личность │

├───────────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────┴──────────────┴────────────────┴─────────────────────┘

Подпись заявителя ________________________

"__" ____________ 200_ г.