Приложение 4.а. Заявление на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи для уполномоченного представителя налогоплательщика (Форма по КНД 1116006)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи

для уполномоченного представителя налогоплательщика

┌───────────────────────────────────┐

│Заявление заполнено в соответствии │ Кому ________________________________

│с регистрационными данными │ _____________________________________

│налогоплательщика │ _____________________________________

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │ От __________________________________

│Код инспекции │ │ │ │ │ │ _____________________________________

│ └─┴─┴─┴─┘ │ _____________________________________

│__________________________________ │ (должность, Ф.И.О. руководителя

│__________________________________ │ уполномоченного представителя)

│ Должность, Ф.И.О. Подпись │

│ ответственного │

│ лица │

│ │

│Штамп "__" ___________ 20__ г. │

│Заверяется должностным лицом │

│налогового органа <2> │

└───────────────────────────────────┘

1. Наименование организации (ИП, физического лица) - уполномоченного

представителя <2> (на основании подтверждающих документов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

физического лица: │ │ │ │ │ │ │

(Индекс, код региона, район, город, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН организации КПП организации <3>:

(ИП, физического лица): (заполняется в случае необходимости)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве __ ед.:

___________________________________________________________________________

Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через

┌─┐

специализированного оператора связи? (отметить) │ │ (код 1 - да, код 2 -

└─┘

нет)

___________________________________________________________________________

Прошу изготовить сертификат ключа подписи на имя представителя организации

(ИП, физического лица) - уполномоченного представителя <4>:

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- должность ___________________________________________________________

/

- подразделение -----------------------------------------------------------

- телефон/факс ___________________________________________________________

- e-mail ___________________________________________________________

Личная подпись ________________/________________/

Представитель организации (ИП, физическое лицо) действует на основании ____

___________________________________________________________________________

(устав, приказ от ________ N ___, по доверенности от ____________ N ____)

___________________________________________________________________________

3. <5> Уполномоченный представитель НП представляет интересы следующих

организаций (ИП, физических лиц):

___________________________________________________________________________

3.1. Наименование организации (ИП, физического лица) на основании

подтверждающих документов:

___________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

физического лица: │ │ │ │ │ │ │

(Индекс, код региона, район, город, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН организации (ИП, физического лица):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель налогоплательщика - организации (ИП,

физического лица) осуществляет свои полномочия на основании доверенности

от _________________ N _____________________

3.2. Заполняется аналогично пункту 3.1 при необходимости.

4. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает

исправность и работоспособность ПК и т.д.):

- Ф.И.О. ____________________________________________________________

____________________________________________________________

/

- телефон/факс ------------------------------------------------------------

- e-mail ____________________________________________________________

В пункт 4 в Заявлении пользователь вносится в случае необходимости.

__ _____________ 20__ г. Руководитель ___________/____________/

организации (ИП, физического лица) -

уполномоченного представителя

М.П.