Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Реквизит 18 "Уполномоченный государственный орган исполнительной власти"

Ставится подпись лица, выдавшего лицензию, удостоверенная печатью с указанием его Ф.И.О., должности и даты подписания.