Приложение N 18. Форма выписки из реестра лицензий

ВЫПИСКА N _____

из реестра лицензий на осуществление

деятельности ___________________________________

(указывается вид деятельности)

Согласно реестру лицензий _____________________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________

(наименование

юридического лица

__________________________________________________________ зарегистрировано

или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

(ИНН, адрес места нахождения))

(не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.

Лицензия(и) N (N) _______, предоставлена в соответствии с приказом(ами)

___________________________________________________________________________

(наименование Центра (Управления))

от ________________ N ____________ (от _____________ N _____________).

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

В соответствии с __________________ действие лицензии приостановлено на

(основание)

срок с "__" ___________ г. по "__" _____________ г.

В соответствии с __________________ действие лицензии возобновлено на

(основание)

срок _________________.

В соответствии с __________________ лицензия аннулирована (действие

(основание)

лицензии прекращено) с ____________________

(указать дату)

В соответствии с ________________ лицензия предоставлена по упрощенному

(основание)

порядку на срок _________________.

_______________________ ________________ ________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.