Приложение N 16. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

____________________________________

(Руководителю Центра (Управления))

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное, наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации))

адрес места нахождения: ___________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: ________________________________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН __________________, серия свидетельства ___________, N ______________,

выданного "__" ______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N ______, выданного "__" ________________ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"__" ______________ г. N _______

__________________________ _____________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.