Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

____________________________________

(Руководителю Центра (Управления))

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, e-mail _________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН ________________, серия свидетельства ___________, N ________________,

выданного "__" _________ 20__ г.

ИНН _________________, серия свидетельства ___________, N ________________,

выданного "__" _________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

__________________________ _______________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.