Приложение N 6. Форма поручения о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

____________________________________

(наименование подразделения)

____________________________________

ПОРУЧЕНИЕ N ____

о проведении проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

В соответствии с ______________________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

__________________________________________________________________________,

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

(наименование Центра (Управления))

поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных

требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):

___________________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _________________________

вх. N _______ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

Акт проверки представить в _______________________________________________,

(наименование Центра (Управления))

по факсу _________ не позднее "__" ___________ г., почтой - в установленном

порядке.

______________________ _______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

исп.: ___________

тел.: ___________