Приложение 5. Разрешение на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду (Образец)

Экз. N ___

РАЗРЕШЕНИЕ N ___

на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду

На основании приказа _______________________________ от _________ N ___

(наименование территориального

органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая

форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица; для индивидуального предпринимателя -

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего

его личность, основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер налогоплательщика)

разрешается осуществлять сброс загрязняющих веществ в составе сточных и

(или) дренажных вод:

по выпуску N __ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.;

по выпуску N __ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Перечень и количество загрязняющих веществ по каждому из ___ выпусков

сточных и (или) дренажных вод указаны в приложениях (на __ листах) к

настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения "__" ______ 20__ г.

Руководитель территориального

органа Ростехнадзора (или

должностное лицо, его замещающее) _______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.