Таблица 1

Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала

года и представляется в исполнительные органы Фонда социального

страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой

расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам

на выплату страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ)

Заполняется в рублях и копейках

ОТЧЕТ

об использовании сумм страховых взносов на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение

предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников

за ___________ 20__ год

(отчетный период)

___________________________________________________________________________

(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)

Таблица 1

┌──────────┬──────────────┬─────────┬───────────────┬───────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────┐

│Проведение│Мероприятия по│Обучение │ Приобретение │Санаторно- │Проведение │ Обеспечение │ Приобретение │Приобретение │ Итого │

│аттестации│приведению │ по │ работникам, │курортное │обязательных │ работников │страхователями,│страховате- │расходов │

│ рабочих │уровней запы- │ охране │ занятым на │лечение │периодических │ лечебно- │ работники │лями, осуще- │ │

│ мест по │ленности и за-│ труда │ работах с │работников,│медицинских │профилактическим│которых заняты │ствляющими │ │

│ условиям │газованности │ │ вредными и │занятых на │осмотров │ питанием │ на подземных │пассажирские │ │

│ труда │воздуха, уров-│ │(или) опасными │работах с │(обследований)│ │ работах, а │и грузовые │ │

│ │ней шума и │ │ условиями │вредными и │ работников, │ │ также на │перевозки, │ │

│ │вибрации и │ │ труда, а также│(или) │занятых на │ │ работах, │приборов │ │

│ │уровней излу- │ │ на работах, │опасными │работах с │ │ связанных с │контроля за │ │

│ │чений на рабо-│ │ выполняемых в │производ- │вредными и │ │ движением │режимом труда│ │

│ │чих местах в │ │ особых │ственными │(или) опасными│ │ транспорта, │и отдыха │ │

│ │соответствие │ │ температурных │факторами │производствен-│ │для проведения │водителей │ │

│ │с государст- │ │ условиях или │ │ными факторами│ │ предсменных │(тахографов) │ │

│ │венными норма-│ │ связанных с │ │ │ │(предрейсовых) │ │ │

│ │тивными требо-│ │ загрязнением, │ │ │ │ медицинских │ │ │

│ │ваниями охраны│ │ специальной │ │ │ │ осмотров, │ │ │

│ │труда │ │ одежды, │ │ │ │ приборов для │ │ │

│ │ │ │ специальной │ │ │ │ определения │ │ │

│ │ │ │ обуви и других│ │ │ │ наличия и │ │ │

│ │ │ │ средств │ │ │ │ уровня │ │ │

│ │ │ │ индивидуальной│ │ │ │ содержания │ │ │

│ │ │ │ защиты, а │ │ │ │ алкоголя │ │ │

│ │ │ │ также │ │ │ │ (алкотестеры) │ │ │

│ │ │ │ смывающих и │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ (или) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │обезвреживающих│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ средств │ │ │ │ │ │ │

├────┬─────┼───────┬──────┼────┬────┼───────┬───────┼─────┬─────┼───────┬──────┼───────┬────────┼──────┬────────┼──────┬──────┼────┬────┤

│план│факт │ план │ факт │план│факт│ план │ факт │план │факт │ план │ факт │ план │ факт │ план │ факт │ план │ факт │план│факт│

├────┼─────┼───────┼──────┼────┼────┼───────┼───────┼─────┼─────┼───────┼──────┼───────┼────────┼──────┼────────┼──────┼──────┼────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

└────┴─────┴───────┴──────┴────┴────┴───────┴───────┴─────┴─────┴───────┴──────┴───────┴────────┴──────┴────────┴──────┴──────┴────┴────┘