Заявление

________________________________

________________________________

(указывается Пенсионный фонд

Российской Федерации либо

территориальный орган

Пенсионного фонда Российской

Федерации по месту жительства

застрахованного лица, в который

по выбору этого лица

направляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в

негосударственный пенсионный фонд (НПФ) _________________________,

(полное наименование НПФ)

осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному

страхованию

Я, ___________________________________________________________

(ф.и.о. застрахованного лица)

1. Страховой номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования застрахованного лица _________.

2. Дата рождения "__" ____________ ____ года.

3. Пол _____.

(м/ж)

Прошу передать средства пенсионных накоплений, учтенные в

специальной части моего индивидуального лицевого счета, в НПФ

_________________________________________________________________,

(полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии

на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению

и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

а также в последующем ежегодно передавать страховые взносы,

которые будут поступать на финансирование накопительной части моей

трудовой пенсии в Пенсионный фонд Российской Федерации, в

указанный НПФ для формирования им накопительной части моей

трудовой пенсии (при отсутствии иного заявления (уведомления)).

Банковские реквизиты _____________________________________________

(полное наименование НПФ)

ИНН _____________________________________

Р/с N ___________________________________

В _______________________________________

К/с N ___________________________________

БИК _____________________________________

Договор об обязательном пенсионном страховании от "__"

______________ ____ г. N ________ между мною и

__________________________________________________________________

(полное наименование НПФ)

_____________________________________.

Подпись застрахованного лица __________________

"__" ____________ ____ г.

(дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда

Российской Федерации