Лицевая сторона

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(название и адрес лечебного учреждения)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N ________

(сельхозучет, форма N 1а-вет)

Начата _________________ 19__ г., окончена ___________ 19___ г.

1. Вид животного ________________, пол __________, возраст ___________,

масть и приметы ___________________________________________________________

Кличка или номер бирки ____________________________________________________

2. Название фермы (отделения), хозяйства, ф., и., о. владельца

животного (адрес) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата поступления животного на стационарное лечение _________________

(число, месяц)

4. Диагноз: первоначальный ____________________________________________

последующий _______________________________________________________________

дата ______________________________________________________________________

5. Анамнез ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Данные объективного исследования при поступлении животного:

температура _______________________________________________________________

пульс _____________________________________________________________________

дыхание ___________________________________________________________________

общее состояние ___________________________________________________________

упитанность _______________________________________________________________

состояние наружных покровов _______________________________________________

" слизистых оболочек ______________________________________________

" лимфоузлов ______________________________________________________

" органов кровообращения __________________________________________

" органов дыхания _________________________________________________

" органов пищеварения _____________________________________________

" нервной системы__________________________________________________

" органов зрения __________________________________________________

" органов движения ________________________________________________

7. Результаты специальных исследований ________________________________

___________________________________________________________________________