Приложение N 1. Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 сентября 2010 г. N 831н

________________________________________

(Наименование медицинской организации)

________________________________________

(адрес, телефон)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

________________________________________

(номер, дата выдачи и срок действия

лицензии)

Медицинская справка серия _____ N ______

о допуске к управлению транспортным средством

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________

4. Дата рождения "__" __________ ____ г.

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.

7. Заключение

врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию

водителей транспортных средств (кандидатов в водители)

1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.	Категория A
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.	Категория B
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют.	Категория C
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.	Категория D
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.	Категория E
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>.

8. Особые отметки _________________________________________________________

┌─────────────┐ Председатель врачебной комиссии _______________________

│ МЕСТО ДЛЯ │ (Ф.И.О.) (Подпись)

│ ФОТОГРАФИИ │ Члены врачебной комиссии _______________________

│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)

│ │ _______________________

│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)

│ │

│ │ Печать врачебной комиссии (медицинской организации)

└─────────────┘

--------------------------------

<*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих

ограниченные физические возможности (инвалидов).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│

│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │

│ освидетельствования) │

│Заключение _____________________________________________________________ │