Приложение N 4. Личный план-график осуществления государственного надзора

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственный надзор в области

гражданской обороны)

Утверждаю

_________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________________

органа, осуществляющего государственный надзор

в области гражданской обороны)

"__" ________________ 20__ г.

Личный план-график осуществления государственного надзора

на ____________________ 20__ г.

(месяц)

___________________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

┌───┬───────────┬──────────────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐

│ N │Адрес места│ Наименование │ Вид │ Дата │ Отметка о │Причины │ Отметка │

│п/п│нахождения │ федерального органа │проверки│проведения│ выполнении │переноса │ начальника │

│ │ объекта │исполнительной власти,│ │ проверки │ с указанием │выполнения│ (руководителя) │

│ │ надзора │органа исполнительной │ │ │ номера и │мероприя- │ органа │

│ │ │ власти субъекта │ │ │ даты │тия с ука-│государственного│

│ │ │Российской Федерации, │ │ │распоряжения,│занием но-│ надзора о │

│ │ │ органа местного │ │ │акта проверки│мера и да-│принятии отчета │

│ │ │ самоуправления, │ │ │ │ты доку- │ об исполнении │

│ │ │ юридического │ │ │ │мента │государственной │

│ │ │лица, индивидуального │ │ │ │ │ функции │

│ │ │ предпринимателя, │ │ │ │ │ │

│ │ │ граждан Российской │ │ │ │ │ │

│ │ │Федерации, в отношении│ │ │ │ │ │

│ │ │ которых проводится │ │ │ │ │ │

│ │ │ проверка │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼──────────────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────┴──────────────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘

"__" ____________ 20__ г. _______________________________

(подпись должностного лица)