Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Постановление Правительства РФ от 29.10.2010 N 865 (ред. от 06.11.2024) "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (вместе с "Правилами...

Приложение N 1. Заявление о государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (форма)

Приложение N 1

к Правилам государственной регистрации

и перерегистрации устанавливаемых

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных цен

на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших

лекарственных препаратов

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 16.12.2019 N 1683)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации предельных отпускных цен

производителей на лекарственные препараты, включенные

в перечень жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)

Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного

препарата _________________________________________________________________

(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)

N п/п

Стадия производства

Производитель (наименование)

Адрес

Страна

Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог

Наименование регистрирующего органа

Регистрационный номер

N п/п

Номер регистрационного удостоверения

Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование <*>

Торговое наименование

Лекарственная форма, дозировка, комплектность <**>

Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку <**> без НДС (рублей)

Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку

Код АТХ

Код ТН ВЭД ЕАЭС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Уполномоченное

лицо

(ф.и.о.)

(должность)

(подпись)

М.П. (при наличии)

Контактные

телефоны

Адрес электронной

почты

--------------------------------

<*> В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

<**> В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.

Правила государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Приложение N 2. Заявление о перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (форма)