Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).

II. Расчет цены

N п/п

Владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата (производитель, упаковщик, организация, осуществляющая выпускающий контроль)

Лекарственная форма, дозировка

Количество в потребительской упаковке

Номер и дата приказа о государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены

Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат (без НДС), рублей

за потребительскую упаковку

расчет за одну лекарственную форму

расчет за единицу действующего вещества

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

М.П. (при наличии)

Исполнитель

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)