ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ

disinfestation and (or disinfection treatment)

Дата ______________________ Способ обработки _____________________

Date ______________________ Treatment ____________________________

Химикат и его концентрация _______________________________________

Chemical (active ingredient)

Экспозиция и температура _________________________________________

Duration and temperature

Дополнительная информация ________________________________________

Additional information

Дополнительная декларация ________________________________________

Additional declaration

Штамп организации Место выдачи ________________________

Stamp of organization Place of issue ______________________

Фамилия Государственного инспектора ______________________________

Name of authorized officer

Дата ____________________ Подпись

Date ____________________ Signature