Приложение 1. Заявка на обеспечение бланками документов государственного образца об уровне образования и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной продукции) на 2010/2011 учебный год (Форма)

Заявка на обеспечение бланками документов

государственного образца об уровне образования

и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной

продукции) на 2010/2011 учебный год

Форма

Исх. N ________ дата _____________

Полное наименование учреждения (организации), реализующего образовательные

программы _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование учреждения _______________________________________

Индекс, юридический адрес: ________________________________________________

Индекс, адрес отгрузки продукции: _________________________________________

ФИО руководителя (полностью) ______________________________________________

На основании чего действует: ______________________________________________

Тел./факс руководителя: ___________________________________________________

ФИО бухгалтера (полностью) ________________________________________________

Тел./факс бухгалтера: _____________________________________________________

ИНН учреждения ____________________________________________________________

КПП учреждения ____________________________________________________________

Р/с _______________________________________________________________________

К/с _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Наименование банка (для оплаты продукции) _________________________________

___________________________________________________________________________

Учредитель ________________________________________________________________

Наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности (номер, дата

документа, наименование органа, ее выдавшего): ____________________________

___________________________________________________________________________

Наличие свидетельства о государственной аккредитации об уровне реализуемых

образовательных программ (номер, дата документа, наименование органа, его

выдавшего): _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌───┬────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────────┐

│ N │Наименование│ Ожидаемый │Запас бланков│ Остаток │ Заказ бланков │

│п/п│ бланков │ выпуск <*> │ <**> 10% от │ бланков │ (гр. 6 = гр. 3 +│

│ │ документов │ │ ожидаемого │документов│ гр. 4 - гр. 5) │

│ │ об уровне ├──────┬──────┤выпуска (гр. │ на дату ├──────────┬──────┤

│ │образования │зимний│летний│ 4 = гр. 3 x │ подачи │ зимний │летний│

│ │ и (или) │ │ │ 0,10) │ заявки │ │ │

│ │квалификации│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤

│ │ Итого │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────┴──────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────┘

--------------------------------

<*> Ожидаемый выпуск заполняется на основе форм государственного

статистического учета 1-ПК, СПО-1, ВПО-1, 2-НК (НОУ).

<**> Запас бланков документов на выдачу дубликатов в случае порчи

бланков и т.д.

Приложение:

1) копия лицензии на право ведения образовательной деятельности с

приложениями;

2) копия свидетельства о государственной аккредитации об уровне

реализуемых образовательных программ с приложениями.

Руководитель ____________________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

Лицо, ответственное

за оборот бланков

документов

об образовании __________________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

Должность _________________________________________________________________

Контактный телефон _____________________

E-mail: ________________________________