Приложение 3. Дополнительная заявка на обеспечение бланками документов государственного образца об уровне образования и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной продукции) на 2010/2011 учебный год

Дополнительная заявка

на обеспечение бланками документов государственного

образца об уровне образования и (или) квалификации

(дипломной и аттестационно-бланочной продукции)

на 2010/2011 учебный год

Исх. N ________ дата ________

Полное наименование учреждения (организации), реализующего образовательные

программы _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование учреждения _______________________________________

Индекс, юридический адрес: ________________________________________________

Индекс, адрес отгрузки продукции: _________________________________________

ФИО руководителя (полностью) ______________________________________________

На основании чего действует: ______________________________________________

Тел./факс руководителя: ___________________________________________________

ФИО бухгалтера (полностью) ________________________________________________

Тел./факс бухгалтера: _____________________________________________________

ИНН учреждения ____________________________________________________________

КПП учреждения ____________________________________________________________

Р/с _______________________________________________________________________

К/с _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Наименование банка (для оплаты продукции) _________________________________

___________________________________________________________________________

Учредитель ________________________________________________________________

Наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности (номер, дата

документа, наименование органа, ее выдавшего) _____________________________

___________________________________________________________________________

Наличие свидетельства о государственной аккредитации об уровне реализуемых

образовательных программ (номер, дата документа, наименование органа, его

выдавшего) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌───┬────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐

│ N │Наименование│ Ожидаемый │ Заказано по │Причина заказа│Заказ бланков│

│п/п│ бланков │ выпуск <*> │ основной │дополнительных│ │

│ │ документов ├──────┬──────┤ заявке │ бланков ├──────┬──────┤

│ │ об уровне │зимний│летний│ (количество │ │зимний│летний│

│ │образования │ │ │бланков, дата│ │ │ │

│ │ и (или) │ │ │ и номер │ │ │ │

│ │квалификации│ │ │ заказа) │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼──────┼──────┼─────────────┼──────────────┼──────┼──────┤

│ │ Итого │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────┴──────┴─────────────┴──────────────┴──────┴──────┘

--------------------------------

<*> Ожидаемый выпуск заполняется на основе форм государственного

статистического учета 1-ПК, СПО-1, ВПО-1, 2-НК (НОУ).

Приложение:

1) копия лицензии на право ведения образовательной деятельности с

приложениями;

2) копия свидетельства о государственной аккредитации об уровне

реализуемых образовательных программ с приложениями.

Руководитель ____________________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

Лицо, ответственное

за оборот бланков

документов

об образовании __________________ ________________________________________

подпись ФИО полностью

Должность _________________________________________________________________

Контактный телефон _____________________

E-mail: ________________________________