Форма 3. Базовая страховая премия для договоров страхования сроком действия 6 месяцев

Страховая Отчетный

организация _____________ период __________________

┌───────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────┐

│ │Код │ Срок действия договора страхования │

│ │стро-│ 6 месяцев │

│ │ки ├───────┬─────────────┬────────────┬───────┤

│ │ │страх. │ отчисления │комиссионное│базовая│

│ │ │брут- │на предупред.│вознаграж- │ страх.│

│ │ │то - │ мероприятия │дение │ премия│

│ │ │премия │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц 5 │ 01 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц 4 │ 02 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц 3 │ 03 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц 2 │ 04 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц 1 │ 05 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Месяц, │ │ │ │ │ │

│заканчивающийся│ │ │ │ │ │

│отчетным днем │ 06 │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼───────┼─────────────┼────────────┼───────┤

│Итого │ 07 │ │ │ │ │

└───────────────┴─────┴───────┴─────────────┴────────────┴───────┘