Приложение N 13. Уведомление об источниках инвестиционных доходов (форма 2504И(2000))

┌─┐ 1-й экз. в МНС России (Управление международных налоговых

└─┘ отношений) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23

┌─┬─┬─┬─┐

┌─┐ 2-й экз. в налоговый орган _______________________ N └─┴─┴─┴─┘

└─┘ (наименование налогового

органа)

┌─┐

Отметить │Х│

└─┘

┌────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Форма │ УВЕДОМЛЕНИЕ │на │

│ 2504И(2000) │ ОБ ИСТОЧНИКАХ ИНВЕСТИЦИОННЫХ │┌─┬─┬─┬─┐ │

│ МНС России │ ДОХОДОВ │└─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │год │

├────────────┬───┴──────┬───────────────────────────────┴─────────────────┤

│Место штампа│ (только │Отметка налогового органа о получении Уведомления│

│ "ПОЛУЧЕНО" │ для 2-го │Ф.И.О. __________________________________________│

├────────────┘ экз.) │Подпись __________________ Дата _________________│

├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│1. Сведения о заявителе │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Наименование │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────┐ │

│ Страна │ │ Код страны <*> ┌─┬─┐│

│ └──────────────────────────┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код налогопла- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ тельщика в стране └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ регистрации или Указать наименование кода ┌────────────────────────┐│

│ аналог (если налогоплательщика │ ││

│ имеется) └────────────────────────┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Сведения о доходах иностранной организации │

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

│ Вид дохода │ │ <**> └─┴─┘│

│ └──────────────────────────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────┐│

│ Наименование │ ││

│ Контрагент └───────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│

│ Адрес │ ││

│ └──────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ КПП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор ┌─────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Номер └─────────────────────┘ Дата └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Сведения о пассивных доходах отделения в Российской Федерации │

│ │

│ИНН отделения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│(если имеется) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

│ Вид дохода │ │ <**> └─┴─┘│

│ └─────────────────────────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────┐│

│ Наименование │ ││

│ Контрагент └───────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│

│ Адрес │ ││

│ └──────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ КПП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дата └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНОСТРАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА └─┴─┴─┴─┘ ГОД │

│ ──────────────────────────────────────────────┤

│Уполномоченный Наименование, адрес,┌────────────────────────┐│

│представитель, телефон │ ││

│если имеется └────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ──────────────────────────────────────────────┤

│Должность Место и дата Печать │

│┌───────────────────────────────────┐┌──────────────────┐┌──────────────┐│

││ ││ ││ ││

│└───────────────────────────────────┘└──────────────────┘│ ││

│┌────────────────────────┐ │ ││

││ │ Подпись │ ││

│└────────────────────────┘ └──────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Перечень видов доходов │

├──┬────────────────────────────┬──┬─────────────────┤

│N │ Наименование │N │ Наименование │

├──┼────────────────────────────┼──┼─────────────────┤

│01│Дивиденды │10│Процентный доход │

│02│Доходы от долевого участия │ │по другим ценным │

│03│Доходы от инвестиционных │ │бумагам │

│ │фондов и т.п. │11│Процентный доход │

│04│Процентный доход по │ │от штрафов и пени│

│ │корреспондентским счетам │12│Лицензионные │

│05│Процентный доход по кредитам│ │платежи (роялти) │

│06│Процентный доход по │ │(указать │

│ │депозитам │ │конкретный вид) │

│07│Процентный доход по │13│Доходы от аренды │

│ │корпоративным облигациям │ │(лизинга) │

│08│Процентный доход по │ │движимого │

│ │государственным облигациям │ │имущества │

│09│Процентный (дисконтный) │14│Доходы от аренды │

│ │доход по векселям │ │(лизинга) │

│ │ │ │недвижимого │

│ │ │ │имущества │

│ │ │15│Премии по прямому│

│ │ │ │страхованию и │

│ │ │ │сострахованию │

│ │ │16│Премии по │

│ │ │ │перестрахованию │

│ │ │17│Процент на депо │

│ │ │ │премий │

│ │ │18│Другое (указать │

│ │ │ │конкретный вид) │

└──┴────────────────────────────┴──┴─────────────────┘