Форма N 5. Направление на медицинское освидетельствование лица, подавшего ходатайство о предоставлении статуса вынужденного переселенца, и членов его семьи

Форма N 5

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛИЦА, ПОДАВШЕГО

ХОДАТАЙСТВО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СТАТУСА ВЫНУЖДЕННОГО

ПЕРЕСЕЛЕНЦА, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ

______________________________________________________________

(наименование учреждения)

Гражданин(ка) ________________________________________________

паспорт серии ________ N _______, выданный ___________________

и члены его (ее) семьи _______________________________________

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Год рождения │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

прибывшие из _________________________________________________

направляются на медицинское освидетельствование в связи с

подачей ими ходатайства о предоставлении статуса вынужденного

переселенца.

"__" _________ 199_ г. _________________________

(должность, подпись)

М.П.

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Корешок направления

на медицинское освидетельствование

Направление на медицинское освидетельствование выдано гр. ____

__________________________________________________________________

и членам его семьи в составе _________ человек.

Дата выдачи ___________________

_______________________________________

(подпись лица, получившего направление)