Приложение N 4. Список кандидатов, представленных к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийное УВД"

Приложение N 4

к Положению о нагрудном знаке

отличия "За безаварийное УВД"

Форму в MS-Word см. в Приказе Минтранса РФ от 20.06.2007 N 80.

УТВЕРЖДАЮ

Начальник территориального управления

Федеральной службы

по надзору в сфере транспорта

_____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

СПИСОК

кандидатов, представленных к вручению нагрудного знака отличия

"За безаварийное УВД"

______________________________________________

(наименование организации)

┌──────┬─────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │ Наименование занимаемой │ Примечание │

│ п/п │ отчество │ должности │ │

├──────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└──────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────┘

Руководитель ______________________________________________________

(наименование организации, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.