Приложение N 16. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной

комиссии)

СПРАВКА

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего

в иностранное государство

Фамилия _____________________________ Имя _________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Год рождения _________ Специальное или воинское звание ____________________

___________________________________________________________________________

Член семьи сотрудника, военнослужащего, проходящего военную службу по

контракту _________________________________________________________________

(нужное записать)

Место службы (работы) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткий анамнез ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

___________________________________________________________________________

(нужное записать)

Результаты исследований

Лабораторных ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Электрофизиологических ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Инструментальных и других _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава

и военнослужащих) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

Хирург: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Терапевт: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Невропатолог:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Психиатр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического

диспансеров)

___________________________________________________________________________

Окулист:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отоларинголог:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дерматолог:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стоматолог:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез): _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.): ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии) ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

М.П. Секретарь _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________