Приложение N 11. Свидетельство о болезни (Рекомендуемый образец)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___________

"__" ________________ 20__ г. __________________ военно-врачебной комиссией

___________________________________________________________________________

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с _______________ по ________________, в системе МВД России служил с

(месяц, год) (месяц, год)

____________ по ____________.

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание ________________________________________

4. Занимаемая должность __________________________________________________,

специальность _____________________________________________________________

5. Место службы, войсковая часть __________________________________________

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву ______________________________________________________

(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,

города субъекта РФ)

б) по контракту ___________________________________________________,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до _______________________________________________

(день, месяц, год)

7. Рост _____ см Масса тела ______ кг Окружность груди (спокойно) ______ см

8. Жалобы _________________________________________________________________

9. Анамнез ________________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или

___________________________________________________________________________

отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы,

___________________________________________________________________________

контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия

___________________________________________________________________________

и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях

___________________________________________________________________________

и прочее; влияние болезни на исполнение служебных обязанностей

___________________________________________________________________________

(обязанностей военной службы); предыдущие медицинские освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

___________________________________________________________________________

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

(указать медицинские учреждения

___________________________________________________________________________

здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время

___________________________________________________________________________

пребывания в них)

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других исследований) ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в

должности, по военно-учетной специальности):

На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы ______

ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25

февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом

МВД России от _____ 20__ г. N ___) (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать итоговое заключение комиссии)

___________________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Председатель комиссии _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК ________________________________________________