Приложение N 10. Справка о травме

Приложение N 10

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы и медицинского

освидетельствования в органах

внутренних дел Российской

Федерации и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

органа внутренних

дел (воинской части)

СПРАВКА N ______

о травме

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

___________________________________________________________________________

должность, наименование органа внутренних дел, номер войсковой части)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. получил(а) ___________________________________

(указать обстоятельства, при

___________________________________________________________________________

которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей

военной службы (служебных обязанностей)

(нужное записать)

___________________________________________________________________________

Выдана для представления __________________________________________________

(наименование учреждения, организации,

___________________________________________________________________________

куда представляется справка)

Начальник органа внутренних

дел (командир воинской части) _________________________________

(специальное или воинское звание,

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.