Заключение военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" _______ 20__ г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

N ______ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________________,

(воинское или специальное звание)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

___________________________________________________________________________

вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи _______________ графы ______ приказа __________________

______ от ____ г. N ________ - ____________________________________________

(записать заключение о категории годности

___________________________________________________________________________

к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке

___________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта

___________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)

_____________________ на момент увольнения ________________________________

(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________

(наименование комиссии)

от "__" __________ 20__ г. N _________

М.П. Председатель комиссии _________________________________

(воинское или специальное звание,

фамилия, инициалы, подпись)