I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность _____________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________

(месяц, год) (месяц,

год)

6. В системе МВД служил с ________________ по ________________

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное или воинское звание ________________________________________

Место службы и должность __________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)

_____________, в каком году ____________, где _____________________________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт

и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью

________________________ "__" _____________ 20__ г.

(подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

___________________________________________ "__" __________________ 20__ г.

(подпись)

Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)