II. Медицинская часть

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск

___________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

___________________________________________________________________________

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

___________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ __________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

___________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________

___________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________

(пьет редко или часто,

___________________________________________________________________________

допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

(лицам, уволенным

___________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории

___________________________________________________________________________

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату

___________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

___________________________________________________________________________

на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см Масса тела _________ кг

Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см.

Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________

Видимые слизистые

___________________________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________

___________________________________________________________________________

тоны: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

___________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.9. Дерматолог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.10. Гинеколог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других

исследований, а также заключения врачей других специальностей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________