Приложение 6. Протокол о нарушении правил пожарной безопасности

ПРОТОКОЛ N ______

о нарушении правил пожарной безопасности

"__" ________ 20__ г. Город _______________

Я, _______________________________________________________________________,

(должность, фамилия)

составил настоящий протокол в том, что гр. ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(подробно указывается, где, когда и какие конкретно нарушены

___________________________________________________________________________

правила пожарной безопасности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт нарушения правил пожарной безопасности подтверждают свидетели:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

2. ________________________________________________________________________

_________________________

_________________________

(подписи свидетелей)

С протоколом ознакомлен ___________________________________________________

(подпись лица, нарушившего правила

пожарной безопасности)

Объяснение этого лица _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о лице, на которое составлен протокол

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год и место рождения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Место жительства _______________________________________________________

4. Место работы (учебы) ___________________________________________________

5. Занимаемая должность ___________________________________________________

6. Заработная плата в месяц _______________________________________________

7. Семейное положение, количество иждивенцев ______________________________

8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

Подпись лица, составившего

протокол ______________________________