Ветеринарный сертификат (Форма N 3)

ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ (2)

______________________________________

(наименование уполномоченного органа

______________________________________________________________________

в области ветеринарии страны - члена Таможенного Союза) (3)

ВЕТЕРИНАРНЫЙ СЕРТИФИКАТ <*> (4)

Серия XX N XX - XXXXXXXX (5) от "__" _____________ 20__ г. (6)

Я, нижеподписавшийся, выдал настоящий ветеринарный сертификат ________

______________________________________________________________________

(кому - наименование юридического лица или ф.и.о.

______________________________________________________________________

физического лица) (7)

в том, что ___________________________________________________________

(наименование технического сырья или кормов) (8)

в количестве ________________________ ____________ ___________________

(мест, штук, кг) (упаковка) (маркировка) (9)

происхождение ________________________________________________________

(боенское, палое, сборное, полученное от здоровых

или больных животных) (10)

выработано (заготовлено) под контролем должностного лица

уполномоченного органа

______________________________________________________________________

(наименование предприятия, ф.и.о. владельца, адрес)

______________________________________________________________________

и признано годным для ________________________________________________

(реализации, переработки, использования

______________________________________________________________________

без ограничений, если с ограничениями - указать причины и режим) (11)

______________________________________________________________________

выходит из ___________________________________________________________

(адрес и местонахождение груза) (12)

и направляется _______________________________________________________

(вид транспорта, маршрут следования)

в ____________________________________________________________________

(наименование и адрес получателя)

по ___________________________________________________________________

(наименование, N и дата выдачи товаротранспортного документа) (13)

Сырье (корма) подвергнуты ____________________________________________

(дезинфекции, мойке, консервации -

______________________________________________________________________

указать метод и наименование препаратов, исследованиям - указать

______________________________________________________________________

наименование лаборатории, N, дату выдачи экспертизы и результаты

______________________________________________________________________

исследований) (14)

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ _______________________________________________________

(указываются эпизоотическое благополучие местности

______________________________________________________________________

и другое) (15)

Соответствуют Единым ветеринарным требованиям

Транспортное средство очищено и продезинфицировано.

Сертификат предъявляется для контроля и передается грузополучателю.

Отметки об осмотре при погрузке.

Ветеринарный сертификат выдал

_________________________________________

(подпись и полное наименование должности)

М.П. _________________________________________

(фамилия, инициалы) (16)

Отметки о ветеринарно-санитарном осмотре при погрузке (17)

┌──────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────┐

│ Дата и наименование │ Осмотрено технического │Подпись должностного│

│ пункта погрузки, где │ сырья и кормов │лица, производившего│

│ проводился ├──────────────┬─────────┤ осмотр, и печать │

│ ветеринарный осмотр │ мест (штук) │ вес (кг)│ │

├──────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────────┴──────────────┴─────────┴────────────────────┘