Приложение. Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от _________ N ______

См. данную форму в MS-Word.

Заявление

о регистрации предельной отпускной цены производителя

на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших лекарственных препаратов

от "__" ________________ 20__ г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая

выпускающий контроль:

┌───┬───────┬────────┬────────┬───────────┬───────┬────────┬─────┬───┬─────┐

│ N │Регист-│Между- │Торговое│Лекарствен-│Общее │Цена за │Штрих│ОКП│ТНВЭД│

│п/п│рацион-│народное│наимено-│ная форма; │коли- │потреби-│ код │ │ │

│ │ное │непатен-│вание │дозировка; │чество │тельскую│ │ │ │

│ │удосто-│тованное│ │первичная │во │упаковку│ │ │ │

│ │верение│или │ │упаковка; │вторич-│(без │ │ │ │

│ │N │химичес-│ │количество │ной │НДС) │ │ │ │

│ │ │кое │ │в первичной│(потре-│(руб.) │ │ │ │

│ │ │наимено-│ │упаковке; │битель-│ │ │ │ │

│ │ │вание │ │вторичная │ской) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │(потреби- │упаков-│ │ │ │ │

│ │ │ │ │тельская) │ке │ │ │ │ │

│ │ │ │ │упаковка; │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │количество │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │во вторич- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ной (потре-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │бительской)│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │упаковке; │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │комплект- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ность │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼────────┼─────┼───┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────┴────────┴─────┴───┴─────┘

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя,

упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также

информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному

удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил _______________ ______________ _____________

(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.

Приказ