Рис. 55. Образец заполнения бланка почтового перевода ф. 112

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Название администрации Ф. 112│

│ связи │

│ П │

│N ____________________ р оттиск │

│ (по реестру ф. 11) и клише │

│N ____________________ е │

│ (по реестру ф. 10) м │

│ │

│ ┌──────────────────────────┬──────────────┬──────────┤

│ │Наимен. предприятия связи,│ Дата приема │ Сумма │

│ │контрольно-гербовая печать│Номер по ф. 5 │Вид услуги│

│ │ │Календ. штемп.│ │

├───┬────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────┤

│ И │ ПОЧТОВЫЙ ПЕРЕВОД на 40 руб. - коп. │

│ с ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ п │ Сорок руб. 00 коп. │

│ р ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ а │ (рубли прописью, копейки цифрами) │

│ в │ 399200, Липецкая обл., Задонский р-н, Гагарино, ул. Сенная, д. 4 │

│ л │Куда ____________________________________________________________________________│

│ е │ (индекс и адрес) │

│ н │ Липатовой Анне Ивановне │

│ и │Кому ____________________________________________________________________________│

│ я │__________________________________________________________________┌──────────────┤

│ │ Липатова Ивана Васильевича │ │

│ н │От кого __________________________________________________________│______________│

│ е │ 141815, Московская обл., Дмитровский р-н, Костино, │ │

│ │Адрес ____________________________________________________________│______________│

│ д │ (индекс и адрес) │ (шифр и │

│ о │ ул. Луговая, д. 5 │ подпись) │

│ п │__________________________________________________________________│ │

│ у │ │ │

│ с │ │ │

│ к │ │ │

│ а │ │ │

│ ю │ │ │

│ т │ │ │

│ с │ │ │

│ я │ │ │

├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤

│ ЛИНИЯ ОТРЕЗА │

├──────────────────────────────────┬─┬────────────────────────────────────────────────┤

│ Название администрации связи │Л│N _________________ Название администрации связи│

│ │И│ (по реестру ф. 11) │

│ ТАЛОН │Н│ │

│ К ПОЧТОВОМУ ПЕРЕВОДУ │И│ ИЗВЕЩЕНИЕ │

│ 40 - │Я│ О ПОЧТОВОМ ПЕРЕВОДЕ N _________ │

│ на __ руб. ___ коп. │ │ (по ф. 5) │

│ │О│ 40 - │

│ Липатова Ивана Васильевича│Т│ на __ руб. ___ коп. │

│От кого __________________________│Р│ │

│__________________________________│Е│ 399200, Липецкая обл., Задонский р-н, │

│ 141815, Моск. обл., │З│Куда ___________________________________________│

│Адрес ____________________________│А│ (индекс и адрес) │

│ (индекс и адрес) │ │ Гагарино, ул. Сенная, д. 4 │

│ Дмитровский р-н, Костино, │ │________________________________________________│

│__________________________________│ │ Липатовой Анне Ивановне │

│ ул. Луговая, д. 5 │ │Кому ___________________________________________│

│__________________________________│ │________________________________________________│

│__________________________________│ └────────────────────────────────────────────────│

│__________________________________│ Служебные отметки _______________________________│

│__________________________________│ (причины неоплаты) │

│__________________________________│ _________________________________________________│

│__________________________________│ ____________________ от __________ до ___________│

│__________________________________│ (куда явиться за получением и время) │

├──────────────────────────────────┘ _________________________________________________│

│ (обведенное жирной чертой заполняет отправитель) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘