Приложение. Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач по субъекту

Российской Федерации

"__" ___________ 20__ г.

подпись Ф.И.О.

печать

АКТ

эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)

болезни с установлением причинно-следственной связи

"__" ___________ 20__ г. г. ______________________

1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность

(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого

наблюдалась

ситуация __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________

4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса

проявлений) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с

тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен

предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для

диагностических систем - наименование и производитель) ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,

водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за

соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в

случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания,

контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,

дата выполнения) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная,

возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких

групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и

т.д.) _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам

заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в

таблице и графическом изображении) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт,

субъект Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе

нозологии) в предшествующий период и по среднемноголетним данным в

наблюдаемый период времени ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе

эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной

связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице

с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа

нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)

┌───┬────────────┬─────────────┬──────────┬──────────────┬────────────────┐

│ N │Наименование│ Число │Из них │ Обнаружен │Регламентирующий│

│п/п│ материала │ отобранных │нестандар-│ возбудитель │ документ │

│ │ │ проб (число │тных │ (условно- │ │

│ │ │обследованных│ │ патогенная │ │

│ │ │ лиц) │ │флора, другое │ │

│ │ │ │ │несоответствие│ │

│ │ │ │ │ нормативам) │ │

├───┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────────┴──────────┴──────────────┴────────────────┘

15. Эпидемиологический диагноз:

15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными

случаями заболеваний _______________________________________________

15.2. Возбудитель __________________________________________________

15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) _____________________

15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи _____________

____________________________________________________________________

15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ________

15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы

заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) _______

15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной

инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) _________

____________________________________________________________________

15.8. Причины ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте

(территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятий по контролю за

соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие

формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие

документы) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических)

мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы

взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами

управления и др. __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составил

Должность подпись ФИО