Приложение N 4. Акт о фактическом предоставлении помощи

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии

__________ / /

"__" _______ 20__ г.

Наименование дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации

АКТ

N _________ от "__" __________ 20__ г.

о фактическом предоставлении помощи

Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по рассмотрению заявлений граждан

Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства

без средств к существованию, и ___________________________________________,

фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность,

его серия и номер

выдан ____________________________________________________________________,

дата выдачи, кем выдан

составили настоящий акт в том, что в соответствии с протоколом комиссии

N ___________ от "__" _______________ 20__ г. о предоставлении по заявлению

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию _______________

_______________________________________________ оплачены расходы на:

наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской

Федерации

1. Проживание в ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя,

___________________________________________________________________________

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, законным представителем которых он является

с "__" ______ 20__ г. до выезда в Российскую Федерацию "__" _______ 20__ г.

в размере _________________________________________________________________

цифрами и прописью

долл. США.

2. Приобретение для _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя,

___________________________________________________________________________

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, законным представителем которых он является

проездных документов по маршруту __________________________________________

для выезда в Российскую Федерацию в размере _______________________________

____________________________ долл. США.

цифрами и прописью

3. Приобретение для _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя,

___________________________________________________________________________

членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, законным представителем которых он является

продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую

Федерацию "__" _____________ 20__ г. в размере ____________________________

____________________________ долл. США.

цифрами и прописью

Отчетные документы прилагаются.

Члены комиссии: ____________ / /

____________ / /

____________ / /

М.П.

Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:

____________ / /

подпись расшифровка подписи

"__" ________________ 20__ г.