Приложение 2. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям

АНКЕТА

работника, который в соответствии со своими служебными

обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам

или психотропным веществам либо культивируемым

наркосодержащим растениям <*>

1. Фамилия ____________________________

Имя ________________________________ Место для фото

Отчество ___________________________

___________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество за последние восемь лет, укажите,

когда и по какой причине)

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

___________________________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства,

указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

7. Сведения о выполняемой работе за последние восемь лет в хронологическом

порядке:

┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬───────────┐

│ Месяц и год │Полное наименование │Занимаемая │ Адрес │

├────────────┬───────────────┤ организации │ должность │организации│

│дата приема │дата увольнения│ │ │ │

├────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴───────────────┴────────────────────┴───────────┴───────────┘

8. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я, __________________________________________________________, заверяю,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"__" ___________ 20__ г. _______________________

(подпись работника)