Приложение 1. Типовой акт отбора проб для выявления и идентификации наноматериалов в водоемах

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

___________________________________________________________________________

(штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес: ____________________________________________________________________

тел.: _________ факс: ____________ электронная почта: _____________________

АКТ

отбора проб водных объектов

N _______ от "__" __________ 20__ г.

Расположение и наименование места отбора проб: ____________________________

___________________________________________________________________________

Результат осмотра места отбора проб: ______________________________________

___________________________________________________________________________

Мною (нами), _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

в присутствии _____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

проведен отбор проб _______________________________________________________

(указать наименование отбираемых водных объектов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель отбора проб: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель проведения исследований:

___________________________________________________________________________

(в порядке планового контроля и надзора; подозрение на опасность

в санитарном отношении; получение информации о несоответствии; другое)

Пробы отобраны в ___ ч ___ мин. согласно __________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование документа)

в количестве ________ пронумерованы и опломбированы (опечатаны) ___________

___________________________________________________________________________

(указать номер пломбы, номер сейф-пакета)

направляются в ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование лаборатории)

для _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать перечень показателей (наночастиц и наноматериалов), по которым

необходимо провести исследования)

___________________________________________________________________________

(отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Шифр пробы: _______________________________________________________________

Вид пробы (точечная, объединенная): _______________________________________

Климатические условия окружающей среды на месте отбора проб:

температура воздуха ___________________________________________________

температура воды ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ консервации (при необходимости): ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать конкретно)

Особенности отбора и хранения пробы: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(указать конкретно)

Оборудование, используемое при отборе проб: _______________________________

___________________________________________________________________________

(указать оборудование)

Емкости для отбора и хранения пробы: ______________________________________

(указать материал)

Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:

_______________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_______________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата отправки проб в лабораторию ____________, время: ________ ч _____ мин.

Способ отправки (доставки) проб:

___________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы ________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в

лабораторию:

_______________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером и вручен

(направлен):

- 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;

- 2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего

отбор проб.