Приложение N 11. Сведения об открепительных удостоверениях на избирательном участке

__________________________________________________________________

(наименование выборов)

"__" _________ 201_ года

лист N __

всего листов _____ <1>

СВЕДЕНИЯ

об открепительных удостоверениях на избирательном участке N ______

___________________________________________________________________________

(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской

территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации)

┌──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│ Открепительные │ Открепительные │ Открепительные │ Открепительные │

│ удостоверения, │ удостоверения, │ удостоверения, │ удостоверения, │

│ полученные │ выданные │ погашенные │ утраченные │

│ участковой │ избирателям до │ участковой │ участковой │

│ комиссией из │дня голосования в │ избирательной │ избирательной │

│ территориальной │ участковой │ комиссией <2> │ комиссией │

│ (окружной) │ избирательной │ │ │

│ избирательной │ комиссии │ │ │

│ комиссии │ │ │ │

├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Количество: <3> │Количество: │Количество: │Количество: │

├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│ Номера: <4> │ Номера: <4> │ Номера: <4> │ Номера: │

├──┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┼──┬─┬─┬──┬─┬─┬──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼──┼─┼─┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴─┴─┴──┴─┴─┴──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Номера: Номера: Номера:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Примечание. Количество клеток в строке для записи цифр номера

открепительного удостоверения устанавливается организующей комиссией в

зависимости от количества знаков в единой нумерации открепительных

удостоверений.

--------------------------------

<1> Если данные сведения представляются на нескольких листах, каждый

лист заверяется подписями председателя, секретаря и печатью участковой

комиссии, при этом данные в графе "Количество" заполняются только на первом

листе.

<2> При проведении выборов Президента Российской Федерации, а также

выборов, где законом предусмотрена возможность проведения повторного

голосования, столбец 3 называется "Неиспользованные открепительные

удостоверения либо при проведении повторного голосования - погашенные

открепительные удостоверения".

<3> Значение в столбце 1 равно сумме значений в столбцах 2, 3 и 4.

<4> Если открепительные удостоверения, указываемые в данном столбце,

имеют последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида:

"с (N...) по (N...)".

Председатель участковой

избирательной комиссии _____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь участковой

избирательной комиссии _____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Сведения составлены "__" __________ 201_ года