Приложение N 1. Акт документальной проверки правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования

АКТ N ________

ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ

И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

_______________________

(дата составления акта)

Мною (нами), ________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

на основании Поручения ___________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

территориального фонда обязательного медицинского страхования от

"__" __________ 199_ г. N ____ в присутствии _____________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского

страхования ______________________________________________________

(наименование плательщика)

Регистрационный N ________. ИНН N ____________________,

расчетный (текущий) счет N _____________

в банке __________________________________________________________

МФО _____________.

Для проверки предъявлены следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности

перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование проведена за период с "__" _______ 199_ г.

по "__" ___________ 199_ г.

Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению

страхователю _______________.