Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 02.02.2009 N 19 (ред. от 20.12.2010) "Об утверждении формы и порядка составления и представления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств ОМС" (вместе с "Порядком составления и представления территориальным...

Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 02.02.2009 N 19

См. данную форму в MS-Excel.

Отчет территориального фонда обязательного

медицинского страхования об использовании средств

Федерального фонда ОМС на выполнение

территориальной программы ОМС

за ___________ 200_ года

коды

ОМС-1 по ОКУД ____________

Дата ____________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) _______________ по ОКПО ____________

Вид деятельности ____________________________________ по ОКВЭД ____________

Периодичность: ежемесячная __________________________ по ОКУД ____________

Единица измерения (руб.) ____________________________ по ОКЕИ ____________

┌───────────────────────┬──────┬─────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐

│Наименование показателя│ Код │Утвержден│ Остаток │ Сумма │Сумма денежных │ Возврат │ Остаток │

│ │строки│ Законом │неиспользованных│ поступивших │ средств, │ денежных │неиспользованных│

│ │ │о бюджете│ средств на │ средств │направленных на│ средств │ средств на │

│ │ │ ТФОМС │начало отчетного│ │ выполнение │ в ФОМС │конец отчетного │

│ │ │ на год │ месяца │ │территориальной│ │ месяца │

│ │ │ │ │ │ программы ОМС │ │ │

│ │ │ │ ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤ │

│ │ │ │ │ за │ с │ за │ с │ за │ с │ │

│ │ │ │ │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│ │

│ │ │ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │ месяц │ года │ │

├───────────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├───────────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│Дотации на выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территориальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│программ обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования в рамках │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│базовой программы ОМС │ 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│Средства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нормированного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхового запаса ФОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на увеличение дотаций │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территориальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│программ обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования в рамках │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│базовой программы ОМС │ 020 │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────┤

│ИТОГО │ 030 │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────┴─────────┴────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────────────┘

Руководитель __________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ (подпись)

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приказ Приложение 2. Порядок составления и представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования отчета об использовании средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС