Приложение 2. Сводная заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ (Форма)

Министерство промышленности и торговли

Российской Федерации

Сводная заявка

на получение наркотических средств и психотропных веществ

на 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер уполномоченной

организации)

___________________________________________________________________________

(место нахождения уполномоченной организации)

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)

Лицензия __________________________________________________________________

(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом

их распределения, уполномоченной организации)

┌───────────────────────────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐

│ Наркотические средства │ Единица │ Фирма- │ Количество │

│ и психотропные вещества │измерения│производитель │ │

├────────────┬──────────────────────┤ │ │ │

│наименование│ форма выпуска, │ │ │ │

│ │дозировка, количество │ │ │ │

│ │ единиц лекарственной │ │ │ │

│ │ формы в упаковке │ │ │ │

├────────────┼──────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────┴──────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘

Руководитель

федерального органа

исполнительной власти или

руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации ____________________________ _______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _____________ _____________________ ______________

(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

__________________ _____________

(номер телефона) (дата)