Приложение 3. Сведения о планируемых объемах производства, изготовления, переработки или ввоза на территорию Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ (Форма)

Приложение 3

к Приказу Минпромторга России

от 16 ноября 2010 г. N 1029

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Министерство промышленности и торговли

Российской Федерации

Сведения

о планируемых объемах производства, изготовления,

переработки или ввоза на территорию Российской Федерации

наркотических средств и психотропных веществ

на 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия __________________________________________________________________

(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

с правом их производства, изготовления, переработки, либо номер

и срок действия разовой лицензии на ввоз на территорию

Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ)

┌───────────────────────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────┐

│ Наркотические средства │ Вид оборота │ Единица │Количество │

│ и психотропные вещества │наркотического│измерения │ │

├────────────┬──────────────────────┤ средства или │ │ │

│наименование│ форма выпуска, │психотропного │ │ │

│ │дозировка, количество │ вещества │ │ │

│ │ единиц лекарственной │ │ │ │

│ │ формы в упаковке │ │ │ │

├────────────┼──────────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

│ │ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────────┴──────────────┴──────────┴───────────┘

Руководитель

юридического лица __________________________________ _______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _____________ ______________________ ____________

(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

__________________ ___________

(номер телефона) (дата)

Приложение 2. Сводная заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ (Форма)