Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ (Форма)

___________________________________________

(наименование уполномоченной организации)

Заявка

на получение наркотических средств и психотропных веществ

на 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия __________________________________________________________________

(номер, срок действия)

┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐

│ Наркотические средства и психотропные вещества │ Единица │Количество │

├─────────────┬────────────────────────────────────┤измерения │ │

│наименование │ форма выпуска, дозировка, │ │ │

│ │ количество единиц лекарственной │ │ │

│ │ формы в упаковке │ │ │

├─────────────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────┴────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘

Руководитель

юридического лица ____________________________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо юридического лица,

ответственное за заполнение формы _____________ ______________ ___________

(должность) (фамилия, (подпись)

инициалы)

__________________ _______________

(номер телефона) (дата)