Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании (Форма)

Акт

о нарушении законодательства

об обязательном медицинском страховании N ______

"__" _____________ 201_ г. ____________________________

(дата составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования

или территориального фонда обязательного медицинского страхования)

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт

___________________________________________________________________________

о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)

При рассмотрении материалов: ______________________________________________

(наименование документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(сведения о страхователе для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об

обязательном медицинском страховании ______________________________________

(основания, указывающие на наличие

___________________________________________________________________________

нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании)

__________________________________________________________________________,

что является основанием для рассмотрения дела о нарушении законодательства

об обязательном медицинском страховании.

Страхователь для неработающих граждан извещен в установленном порядке

(письмо от ____________ N _______________)

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт) (подпись)

__________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица (подпись)

страхователя для неработающих граждан)

Второй экземпляр настоящего акта получен "__" _________ 201_ г.

__________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

страхователя для неработающих граждан)