Приложение N 5. Анкета (Рекомендуемый образец)

Рекомендуемый образец На бланке организации

Анкета

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.

2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес, телефон,

факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.

3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его

рабочий телефон, факс.

4. Протокол, решение либо иной документ, подтверждающий полномочия

руководителя хозяйствующего субъекта - заявителя.

5. Банковские

реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.

6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.

7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий

субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в

каком из субъектов Российской Федерации осуществляется тот или иной

регулируемый вид деятельности.

8. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего

регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если

регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).

9. Фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, факс, должность

должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с которым

могут связаться сотрудники ФСТ России.

______________________________________________________ _________ (________)

(должность руководителя хозяйствующего (подпись) (Ф.И.О.)

субъекта - заявителя)

М.П.

"__" _______ 20__ г.