Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Форма 4.

Форма 4

Серийный номер ________ ┌─────────┬───────────────────────────┐

│Погашен │ Векселедержатели │

│Дата ├───┬─────────────┬─────┬───┤

│ │ИКУ│Наименование,│Осно-│КОР│

│ │ │реквизиты │вание│ │

Простой вексель │ │ │(полн.) │ │ │

│ ├───┼─────────────┼─────┼───┤

│Основание│ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────┼─────┼───┤

│Оператор │ │ │ │ │

└─────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Дата выпуска │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Дата гашения │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Код векселедателя │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Наименование векселедателя │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Реквизиты векселедателя │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Наименование первого держателя │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Реквизиты первого держателя │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Авалист │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Плательщик (место платежа) │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Характеристика обязательств │ │ │ │ │

┌───────────────────┬───────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│Номинал │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│Начисляемые % │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │

Основание фиксации обязательств ├───┼─────────────┼─────┼───┤

извещение N ________ от _________ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │

────────────────────────────────────────┼───┼─────────────┼─────┼───┤

Состояние │ │ │ │ │

┌────┬────┬─────┬───┬────┬────┬─────┬───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│Дата│Блок│Осно-│КОР│Дата│Снят│Осно-│КОР│ │ │ │ │

│ │ │вание│ │ │ │вание│ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

├────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼─────────────┼─────┼───┤

└────┴────┴─────┴───┴────┴────┴─────┴───┴───┴─────────────┴─────┴───┘