Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер ____________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

___ <*> производство

___ <*> переработка

___ <*> хранение

___ <*> реализация

___ <*> приобретение

___ <*> использование

Регистрационный N _________________, выданного ____________________________

(наименование лицензирующего

органа)

на срок с _____________________ по _______________________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем

___ <*> реорганизации юридических лиц в форме слияния

___ <*> продление срока действия лицензии

Заявитель

┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│1. │Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование юридического│ │

│ │лица/ФИО индивидуального│ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│2. │Сокращенное наименование <*>│ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│3. │Фирменное наименование <*> │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│4. │Место нахождения юридического│ │

│ │лица/место жительства│ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│5. │Адреса мест осуществления│1. Адрес: _______│1. Адрес: ________

│ │лицензируемого вида деятельности│_________________│__________________

│ │ │Основание │Основание

│ │ │использования │использования:

│ │ │_________________│__________________

│ │ │ │Основание

│ │ │ │изменения:

│ │ │ │__________________

│ │ │2. Вид │2. Вид

│ │ │обособленного │обособленного

│ │ │объекта: ________│объекта: _________

│ │ │_________________│__________________

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│6. │Почтовый адрес юридического│ │

│ │лица/индивидуального │ │

│ │предпринимателя (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│7. │Государственный регистрационный│ │

│ │номер │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│8. │Данные документа,│Выдан ___________│Выдан ____________

│ │подтверждающего факт внесения│_________________│__________________

│ │сведений о юридическом лице в│(орган, выдавший │(орган, выдавший

│ │Единый государственный реестр│ документ) │ документ)

│ │юридических лиц/внесения│Дата выдачи│Дата выдачи

│ │сведений об индивидуальном│_________________│__________________

│ │предпринимателе в Единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк серия _____│Бланк серия ______

│ │индивидуальных предпринимателей │N _______________│N ________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│10.│Наименование, код подразделения,│Код │Код

│ │адрес налоговой инспекции (с│подразделения ___│подразделения ____

│ │указанием почтового индекса) │Адрес налоговой│Адрес налоговой

│ │ │инспекции │инспекции

│ │ │_________________│__________________

│ │ │_________________│__________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────

│11.│Данные документа о постановке│Выдан ___________│Выдан ____________

│ │юридического │ (орган, │ (орган,

│ │лица/индивидуального │ выдавший │ выдавший

│ │предпринимателя на учет в│ документ) │ документ)

│ │налоговом органе │Дата выдачи _____│Дата выдачи ______

│ │ │_________________│__________________

│ │ │Бланк серия _____│Бланк серия ______

│ │ │N _______________│N ________________

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┴───────────────────

│12.│Данные документа,│Выдан

│ │подтверждающего внесение│____________________________________

│ │изменений в сведения о│ (орган, выдавший документ)

│ │юридическом лице, содержащиеся в│

│ │Едином государственном реестре│Дата выдачи ________________________

│ │юридических лиц/внесения│Бланк: серия __________ N __________

│ │изменений в сведения об│

│ │индивидуальном предпринимателе в│

│ │Единый государственный реестр│

│ │индивидуальных предпринимателей │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│13.│Контактный телефон, факс │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

│14.│Адрес электронной почты (при│

│ │наличии) │

└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в

соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г. Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель ___________________

Ф.И.О., подпись

м.п.